五名患者Page 19/20

这隐含于医院现在做的事情,它做得很好。但它做得不够,事实上,时代正在发生变化。引用加尔布雷思的话说,“一个人必须要么预见到变化,要么成为受害者。”

医院不再是贫困患者的慈善避难所 - 贫困患者(或者更确切地说,患者的账单不能正在从景观中消失。

当住院奇迹和社区恐怖之间的差距不断扩大时,医院再也不能成为少数病人的技术和科学卓越的堡垒。

博士该医院院长约翰·诺尔斯(John Knowles)观察到,“当我最近访问医疗服务时,前五位患者都出现了,奇怪的巧合,有同样的问题。它有助于指出我们在这里所做的事情的不协调。这五个人都是老年人,慢性酗酒者,伴有大量胃肠道出血和终末期肝病。所有五个人都处于昏迷状态,我们正在用药物提供的一切来大力治疗它们。他们有静脉注射线,中心静脉压导管,气管造口术,正压呼吸器,吸痰管和Seng放养管,以及其他所有产品。他们有工作人员,学生和护士全天候工作。他们有各种形状和类型的顾问。

他们每天都在运行五百美元的账单,一周又一周......我当然认为应该对他们进行处理,就像我认为的那样像这样的大医院是这个品牌的复杂医学应该进行的地方。但是,当你看到所有这些不锈钢和管道以及精密设备时,你无法反映出门外有结核病的人没有得到抗生素,没有接种疫苗的孩子和女人谁没有得到产前护理......我认为我们也有义务对这些其他人。“

医院的新目标是更广泛地传播其资源,而牺牲其传统的被动性。第一步是在Charlestown建立一个门诊护理中心,这个贫困地区有16,000人。这种“卫星诊所”今天在医学界广泛辩论。

博士。 Leaf:“Charlestown项目很有意思对我们来说,看看我们是否可以开始重组我们提供护理的方式。我听到医学院同事们的说法,说没有卫星诊所曾经工作过。他们说研究兴趣并不存在,就像它在医院里一样。他们说你找不到医生在他们身上工作。那么,我们只需要让一些新的医生看到他们的研究在社区工作,设计出更好的护理方法,而不是在医院和研究胃生理学。“

当然,学术医院将不得不放弃诺尔斯博士所说的“目前的防御性隔离......在急性治疗,专业和技术医学的堡垒中”。这对医院本身内部运作的影响可能是极端的

1896年,实习生Harvey Gushing将MGH称为“我们这个小小的世界” - 他的意思正是如此。这是一个小世界,它是“我们的”;它属于医生,而不属于患者。医生是这个世界的永久固定装置。患者是过去和来的瞬态。 (患者很清楚医院是为了医生,而不是为了自己。他们经常报告说他们感觉像是“动物园里的标本。”事实上,几乎每一位记录了他在学术医院的经验的有文化的人,都来自已故的菲利普布莱贝格下来,提到了这个令人不安的协会。)

最初,该医院旨在为患者提供一个小小的世界,满足他们的所有需求。在那些日子里,常驻医生很少。但医院也已经发展成为医生的完整世界。事实上,如果没有,那将是令人惊讶的,因为每四名病人就有一名内务官,而且房屋管理人员在医院的时间几乎和病人一样多。

对于一名居民来说,这个小小的完整性。世界 - 有宿舍,图书馆,自助餐厅,咖啡馆,小教堂,邮局,洗衣房,网球和篮球场,药店,杂志站 - 加上培训的强度(平均每周在医院花费126小时)有一些特殊的影响。很可能会忘记医院站在一个更大的社区中,住院的最终目标是重新融入社区o患者进入该社区。在这方面,医院就像其他两个具有部分监管职能的机构,学校和监狱。在每种情况下,成功最好不是通过系统内个人的表现来衡量,而是在他离开之后。在每一种情况下,都倾向于将制度绩效视为目的本身。

这对医生和患者都是如此。医生科学家,临床医师研究员的理想是学术医院价值观的产物。旨在塑造这种产品的教育过程有一些矛盾的方面。例如,有人可能会合理地询问接受培训的医学生是什么样的?

毫无疑问,答案是:教学医院的一名医务人员。一个很好的医疗拥有所有必要设备的优秀毕业生:基础科学背景,一些临床经验,对期刊的熟悉程度以及学术指导。

那么,正在接受培训的内务官是什么?答案是,一位专门研究急性,治疗性,以医院为基础的医学的学术医生[我认识的一名学生,现在是一名精神病患者,他非常喜欢他所在的医院的工作人员,顽固地问他遇到的每个居民。用一个简单的句子来定义神经症和精神病之间的区别。他的结论是,15%的人有一些模糊的概念;其余的都是错误的。医生不知道神经症与精神病之间的区别这一事实并不一定意味着他将是一个穷人医生;一个无法表达这些区别的医生可以想象地在他的实践中巧妙地处理它们。但这清楚地表明他没有接受太多的行为训练,问题是他是否应该接受这种训练以及他的病人是否会从训练中受益]。这是非常科学的,不是很有行为;一定是这样。 (正如访问所说:“告诉我他的肾脏,而不是他的婚姻问题。”这次访问是正确的:医院是为了治疗他的肾脏,而不是他与妻子的争论。)

但是绝大多数的房屋管理人员都不会成为学术医师,至少不是全职。他们走进社区,在许多方面开始了他们所见过的完全不同的练习。他们是震惊地发现70%的患者没有可识别的疾病;他们被“crocks”围困和纠缠;他们的急性病患者相对较少,住院患者相对较少。简而言之,他们被要求实践大量的行为艺术和相对较少的科学。

这些医生患有格罗斯曼所说的“急性有机训练综合症”。给他们进行培训的理由,作为他们将要做的工作的准备,以前被称为“如果他们能够处理他们在医院看到的问题,他们可以处理任何事情。”除了那些科学理解和医学上可治疗的疾病外,这显然是不真实的;其他患者的患者可以从他们的隔壁邻居那里得到更多的同情。

*彼得·德鲁克也就本科,文科学院提出了同样的论点,他指出英语或历史教授不是在培训自由人道主义者或任何其他如此高尚的东西 - 他们正在培养未来的英语和历史教授。

在这一切之下,所有人都能感受到现代科学医学可以被教导,但模糊,无定形的“艺术”教育。不能以同样的方式教导。这是事实,但并不意味着根本无法教授。这也不仅仅意味着只是观察一次访问每周检查五到十名患者就足以解决患者的心理问题。

医学上的居民知道他从强化中获得的科学知识课程,轮次,研讨会和期刊阅读;他对行为,精神病学,心理学或社会学的了解取决于他随着时间的推移而取得的成就。这通常相当可怜。*很难估计医生在他作为学生,实习生和居民期间花在学习行为科学上的时间。作为学生的正式培训讲座,作为临床职员轮换,社会服务和作为内务官员的精神病学轮次 - 可能占其总时间的不到1%至2%;非正式培训的程度是无法猜测的。

现在,医学教育领域正在开展越来越多的行动,以提供更正式的行为训练,但也存在强大的反对意见。正如约翰·诺尔斯指出的那样,医学作为一门有效的学科,ne获得了大学的认可,不是因为它作为社会科学的进步,而是因为它作为一门自然科学的发现。近一个世纪以来,自然科学一直是付出代价,而行为艺术则处于从属地位。逆转一个世纪的趋势将需要做一些事情。

当然,医院有一个门诊部和急诊病房,医院和社会的界面更加清晰。但是,与医院分开的社区诊所的增加,几乎肯定会改变在医院本身的医疗环境中工作的医生的心理状态。

现在要知道卫星诊所是否会起作用还为时过早。医生接受的问题是一个问题;社区接受的另一个问题。但如果它们不起作用,必须找到其他东西,而此时似乎社会压力足以保证对新的传递系统的搜索。

“患者导向医院”的概念。现在很流行。这句话被广泛使用,虽然这个想法已经破旧不堪。人们已经认识到很长一段时间 - 至少二十五年 - 医院只有在患者的需求与医生的便利性不相冲突时才能满足患者的需求。关于为什么会这样,也没有任何谜团。无论什么时候建立新医院,都会向医生咨询设计要求,而不是患者。

所有这些都引起了医生,建筑师之间的大量讨论s,病人,工程师,室内设计师和无数其他人 - 但很少有创新,很少的实验。对于大多数医院和大多数新医院而言,经典抱怨仍然适用:

医院很难适应。它带来了来自外部的个人,并将他们投入到全新的生活中,包括新的时间表,新的食物,新的规则,新的服装,新的语言,新的声音和气味,恐惧和奖励。对于进入这种外国环境的患者,他没有可用的指南或指南。访问欧洲的人可以获得比进入“外国”的人更好的预先信息。医院建筑物忽视了可能促进康复的物理因素。颜色s是平淡无奇的,但更多的是令人沮丧;空间分布不均,病人可能被困在一个大房间里,或者挤在一个小房间里;私人和半私人患者经常感到孤立在他们的房间。 (Montefiore医院的一项研究得出结论,虽然病房患者的家属急于将他们的亲属转移到私人房间,但患者仍希望留在病房,在那里他们会与其他人接触更多。)窗户位置不佳,而且最常见的是大型医院建筑或停车场。

医院提出的心理需求可能会阻碍康复。根据Stanley King的说法,这些包括依赖和遵守医院常规;不再强调外部权力和威望;对痛苦和痛苦的容忍;以及患者希望康复的期望。这些可以很容易地在交叉目的下工作。例如,一个自豪的自立的人可能会发现他的被动角色像他的病一样具有威胁性。或者一个人可能会变得如此依赖,并且到目前为止朝着一个像孩子一样的状态倒退,以至于他变得更加小气,抱怨并且不能忍受痛苦。或者他可能会发现他的依赖性角色如此令人满意,以至于他失去了恢复健康的愿望。

尽管如此,人们可能会立即反对,大多数患者都能很好地适应医院,康复并回家。这是事实,但作为一个论点,它有点像说世界没有电就完美无缺,这也是事实。

但假设这些抱怨有validity-假设患者在更好的设计环境中真正恢复得更快 - 新环境应该如何设计?有一系列的建议,从微小的调整到相当激进的创新。

也许最激进,最有趣的是来自一个简单的观察:现代医院最适合病情严重的人。这些人最容忍医院常规及其侮辱,刺激和困难。

另一方面,随着身体状况的改善,经常康复的人变得不那么宽容。这种现象是如此众所周知,以至于医生会注意到先前顺从的患者在晚上开始抱怨食物或噪音。这些抱怨被解释为患者的确定标志改善了。与此相关的是所谓的“口红标志”,指的是随着女性开始感觉好转,她们开始在早上戴口红并梳理头发。从本质上讲,所有这些意味着患者的行为方式不受环境要求(口红)或被环境(抓地力)强烈谴责。这些活动更适合外面的世界,它们是一个信号,表明病人在他自己的心中准备离开医院去外面。

如何才能利用这一点?目前,根本没有。这是因为,目前,仅基于三个标准 - 金融资源,性别和预期治疗,将患者分配到医院的不同部分。没有其他属性患者很重要,甚至没有诊断。 (例如,患有溃疡,胰腺炎或癌症的患者将被分配到医疗或手术地板,这取决于他们的治疗是否需要手术。)

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